כל מה שצריך לדעת על אובדן כושר עבודה!

אובדן כושר עבודה הוא אירוע שמטלטל לא רק ברמה הבריאותית, אלא גם מבחינה כלכלית.
במקרה כזה, הכיסוי הביטוחי שלכם יכול להיות ההבדל בין שמירה על יציבות כלכלית לבין קשיים משמעותיים.
רבים מהמבוטחים אינם מודעים לזכויותיהם או לתנאים המדויקים של הפוליסה. במאמר זה נסביר איך לבדוק את הכיסוי הביטוחי שלכם, מתי ניתן לממש אותו, ואילו צעדים חשוב לנקוט כדי להבטיח פיצוי מלא ומיידי במקרה של אובדן כושר עבודה.
כיסוי ביטוחי בשל אובדן כושר עבודה או מה בשמה הידוע "פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה" מאפשר לקבל תשלום חודשי אשר מהווה תחליף למשכורת, במקרה של מחלה או תאונה ולהבטיח מקור הכנסה במקרה של אובדן כושר עבודה חלקי או מלא.
נבהיר כי, על-פי החוק עובדים חייבים להיות מבוטחים בביטוח פנסיוני הכולל ביטוח מפני אובדן כושר עבודה. לעתים הכיסוי הינו חלק מתכנית קרן הפנסיה.
לעיתים, הכיסוי נרכש במסגרת ביטוח מנהלים עם זאת ניתן כמובן לרכוש את הביטוח כביטוח עצמאי.

אובדן כושר עבודה טומן בחובו מספר פרמטרים כגון היקף התפקוד ופרק הזמן, כאשר ישנן מספר קטגוריות:

אובדן כושר עבודה זמני
מוגדר עפ"י החוק והפסיקה כמצב רפואי חולף שבסיומה החולה צפוי לחזור לכשירות.
לדוגמא כדורגלן שביצע ניתוח כאשר בתום תקופת ההחלמה הוא עתיד לחזור לכשירות, כאשר לרוב מדובר בתקופה של שלושה חודשים שבסופם ישתקם ויחזור לתפקוד.
אובדן כושר עבודה זמני מוגדר כמצב בו המבוטח אינו יכול לעבוד בשל סיבות רפואיות וקיימת ירידה בהכנסות העולה על 25% לכל הפחות מסך הכנסותיו.

אובדן כושר עבודה מלא
מתייחס לאי-יכולת מוחלטת לעבוד (לרוב מעל 75% פגיעה) ב-"עבודה סבירה" או בתחום המקצועי, ללא צפי החלמה מידי.

אובדן כושר עבודה לצמיתות
מוגדר כמצב שבו אדם איבד לחלוטין את יכולתו לעבוד ולהתפרנס עד לגיל פרישה ו/או מוות כי פגיעתו בלתי הפיכה.

שימו לב ללוחות הזמנים בדבר התיישנות התביעה

להגשת תביעה לאובדן כושר עבודה יש חלון זמנים מוגבל ומוקצב בזמן, פרק הזמן הינו שלוש שנים.
כלומר תוך פרק זמן זה, מיום שאיבוד כושר העבודה ניתן להגיש תביעה כנגד חב' הביטוח, דבר נוסף שיש לקחת בחשבון הוא המשך תשלום הפרמיה מדי חודש בחודשו כאשר במידה ולא המשכתם לשלם את פרמיית הביטוח וחלפו למעלה מ 3 שנים מיום הפסקת התשלום, הפוליסה בוטלה ולא יהיה ניתן לתבוע את חב' הביטוח.
לכן, את התביעה רצוי להגיש בסמוך לתאונה ו/או גילוי המחלה הקשה אשר פגעה בכם במידה ניכרת בכושר עבודתכם.
כאשר את התביעה יש להגיש באתר חברת ביטוח, אליה יש לצרף מסמכים רפואיים רלוונטיים, עם זאת מומלץ להימנע מהגשת התביעה מבלי עיון עו"ד המתמחה בתחום.
קיימים שני גופים במדינת ישראל שמספקים כיסוי למצבים של אובדן כושר עבודה.

הגוף הראשון – ביטוח לאומי המחלק את הכיסוי הביטוחי לפי שלוש קטגוריות:
א. אובדן כושר עבודה שנגרם במהלך תאונה שנגרמה במהלך יום העבודה או בשל עיסוק מקצועי של המבוטח.
ב. מעורבות בתאונה דרכים/ביתית שהובילה לאובדן כושר עבודה באופן זמני.
ג. נכות כללית: ניתנת לאדם אשר כושר עבודתו נפגע לצמיתות, לחלופין פחת ב50% או שהכנסתו הצטמצמה ב-45% במקרים של אובדן כושר עבודה זמני, כאשר קצבה זו זהה לכלל אזרחי המדינה.

הגוף השני – חברות ביטוח פרטיות המשווקות פרמיות בגין אובדן כושר עבודה.
חברות הביטוח הפרטיות מעניקות כיסוי במקרים של אובדן כושר עבודה למקצוע התואם את העיסוק הקודם של המבוטח, בהתאם להצהרת המבוטח.
כמו כן, בניגוד למל"ל השיפוי הכספי שניתן מביטוח לאומי, הפיצוי הכספי שניתן ע"י חב' הביטוח הפרטיות יכול להגיע לגובה של 75% מהשכר שממוצע של המבוטח כך שהפיצוי הכספי משתנה ממבוטח למבוטח.

פוליסות ביטוח פרטיות מתחלקות בדרך כלל לשלוש קטגוריות:
אובדן כושר לכל עבודה – פוליסת ביטוח בסיסית המיועדת לכלל המקצועות במשק ואינו מתמקד בסוג עיסוק ספציפי, בעלי פוליסה זו יהיו זכאים לפיצויי כספי ללא קשר לעיסוקם או סוג אובדן הכושר העבודה.
אובדן כושר לעיסוק סביר –פוליסה זו מציעה כיסוי במקרים בהן כושר העבודה של המבוטח אינו מאפשר לו לעבוד בתחום בו עבד קודם לכן, בעיסוק סביר למצבו.
פוליסה זו אינה מומלצת כאשר בפועל, אדם המבוטח בפוליסת עיסוק סביר אחר יחויב, אם כן, להוכיח כי גם יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר נפגעה. כאשר עיסוקים הזהים למקצועו הקודם של המבוטח יכולים להוות כעיסוק סביר ומפחיתים את הסיכוי לקבל כיסוי ביטוחי.
אובדן כושר לעיסוק ספציפי – מדובר בפוליסה ייעודית בעלת הערך הגבוה ביותר היות והיא מותאמת במשלח ידו הספציפי של המבוטח, כאשר במקרה של אירוע ביטוחי יוכיח המבוטח כי הוא אינו יכול לעסוק במקצוע בו עבד קודם לכן יקבל את התשלומים המגיעים בהתאם לפוליסת הביטוח.

חברות הביטוח כהרגלן מתנערות מפיצוי המבוטחים..
דבר שכיח שאנו נתקלים בו כבשגרה והוא סירוב חב' הביטוח לפיצוי המבוטחים.
דחיית התביעה לאובדן כושר עבודה מסתמכת בעיקר על אחד משלושת הנימוקים הבאים שגם השכיחים ביותר: אי קיום תנאי הביטוח, אי גילוי מידע רלוונטי, אירוע ביטוחי המוחרג מפוליסת הביטוח, כאשר במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה התיישנות התביעה היא לכל המאוחר שלוש שנים.

שכר טרחת עורך דין בתביעת אובדן כושר עבודה
בתרחיש בו מיצוי ההידברות מול חב' הביטוח לא צלח וחב' הביטוח עומדת על סירובה לפצות את המבוטח בהתאם לתנאי הפוליסה, אין מנוס מהגשת תביעה לביהמ"ש כאשר במידה וזו תוגש מקובל ששכר הטרחה ישולם רק אם המבוטח יזכה בתביעה.
שכר הטרחה ייקבע כאחוז מוסכם מתוך הפיצוי החודשי שהתובע יקבל.
מאחר ותשלומי חברת הביטוח הנם חודשיים מקובל ששכר הטרחה יעמוד על אחוז שנע בין 15% ל- 17.5% בצירוף מע"מ מתוך התשלומים החודשים.
יודגש כי בהסכמי שכר הטרחה עליהם חותם הלקוח מצוין כי שכר הטרחה ישולם מהתשלומים שישולמו בפועל כך שהוא לא ייאלץ לשלם מראש על תגמולים שטרם קיבל. במצב זה הלקוח אינו מסתכן שהוא ישלם סכומים גבוהים ובסוף יפסיד בתביעה.

פנייה לקבלת סיוע וליווי מידי של משרדנו המתמחה בדיני נזיקין ובאופן ספציפי בייצוג אובדן כושר עבודה, עשויה לשפר ולהגדיל באופן משמעותי, את הסיכויים שלכם לקבל פיצוי כספי!
צרו קשר עוד היום 03-9393060 טלפון רב קווי.